Antikoagulasjonsbehandling ved akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon : Vil endring i antikoagulasjonsbehandling fra Klexane til Arixtra være gunstig for NSTEMI pasienter på hjerteavdelingen ved OUS, Ullevål sykehus?

Abstract

Bakgrunn Ca. 15 000 pasienter innlegges i norske sykehus med akutt koronarsyndrom (AKS) hvert år. I Norge utgjør hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI) nå ca. 75-80 % av det totale antall hjerteinfarkt. De fleste av disse pasientene blir primært behandlet medikamentelt. Som antikoagulasjonsbehandling anbefaler europeiske retningslinjer fondaparinuks (Arixtra) fremfor enoksaparin (Klexane) og andre antikoagulasjonspreparater ved denne tilstanden. Flertallet av norske sykehus følger imidlertid ikke disse retningslinjene. I denne oppgaven har vi derfor utredet muligheten for å få hjertemedisinsk avdeling ved OUS, Ullevål til å endre sine retningslinjer for behandling av pasienter med AKS uten ST-elevasjon slik at deres praksis følger de europeiske anbefalingene.

Kunnskapsgrunnlag Hvilke kunnskapsgrunnlag ligger bak de europeiske anbefalingene om bruk av fondaparinuks fremfor andre antikoagulantia, og da først og fremst enoksaparin, ved AKS uten ST-elevasjon? Vi har gjennomført et systematisk litteratursøk som ga et begrenset antall resultater. Den mest robuste kilden er OASIS5-studien, en internasjonal multisenterstudie med over 20 000 pasienter. Denne studien fant signifikant bedre effektivitet og en mer gunstig bivirkningsprofil ved bruk av fondaparinuks sammenliknet med enoksaparin, med et NNT på 46 for reduksjon av alvorlige bivirkninger inklusivt død, iskemi og blødning. Sammen med flere andre kilder beskriver denne studien også at bruk av fondaparinuks er betydelig mer kostnadseffektivt enn andre antikoagulantia.

Tiltak og indikatorer Fondaparinuks (Arixtra) står nevnt som et alternativt antikoagulasjonsmedikament både i metodeboka til OUS, Ullevål fra 2010 og på prosedyreskjemaet til hjertemedisinsk avdeling ved OUS, Ullevål. Likevel benyttes ikke Arixtra ved hjertemedisinsk avdeling ved OUS, Ullevål i dag. Vi mener at en implementering av Arixtra ved avdelingen er gjennomførbart. For å kontrollere denne endringen vil vi benytte en prosessindikator; «antall NSTEMI-pasienter ved hjertemedisinsk avdeling ved OUS, Ullevål som blir behandlet med Arixtra».

Prosess og organisering Vårt forbedringsarbeid er satt opp systematisk etter Langley og Nolans modell, og tar utgangspunkt i PUKK-sirkelen. I forberedelsesfasen undersøkes kunnskapsgrunnlaget, det opprettes en prosjektgruppe og det etableres samarbeid med ledelsen. Prosjektgruppen bestemmer forbedringstiltaket, mål, måleverktøy og en gjennomføringsplan. Gjennomføringen starter med informasjon og opplæring av personalet i bruk av Arixtra. Tiltaket kontrolleres etter en måned med den nevnte prosessindikatoren. Dersom målet ikke oppnås, må det gjøres justeringer i planen og måten prosjektet utføres på. Dersom målet nås, bør Arixtra innføres som førstevalg ved AKS uten ST-elevasjon. Planen vår for en vellykket endring følger Kotters 8 råd for endring. Når vi skal endre eksisterende praksis og retningslinjer på hjerteavdelingen ved OUS, Ullevål, blir det viktig å ha god kontakt med ledelsen som har ansvaret for retningslinjene og behandlingen som gis på avdelingen. Et av hovedpoengene blir også å informere godt om at Arixtra fortsatt er tilgjengelig selv om det per dags dato er avregistrert, og at det etter planen skal relanseres og registreres igjen i løpet av den nærmeste fremtid.

Konklusjon Vi anbefaler hjertemedisinsk avdeling ved OUS, Ullevål å endre sine retningslinjer og praksis slik at de følger de europeiske anbefalingene om å bruke fondaparinuks (Arixtra) som førstevalg ved antikoagulasjonsbehandling av pasienter med AKS uten ST-elevasjon.