Forbedring av bruken av daglige journalnotater ved hjertemedisinsk overvåkning, Rikshospitalet

Abstract

Vi har tatt for oss bruken av daglige journalnotater på inneliggende pasienter ved hjertemedisinsk overvåking på Rikshospitalet, og hvordan denne kunne forbedres. Bakgrunnen for problemstillingen var et ønske fra avdelingsoverlegen, som så det som en mangel på sin avdeling. Han har tidligere utarbeidet retningslinjer som tilsier at det skal føres daglige notater på inneliggende pasienter. Denne problemstillingen gjelder ikke bare hjerteovervåkningen, men omfatter flere forskjellige avdelinger på ulike sykehus. Kunnskapsgrunnlaget er basert på søk i Cochrane og Pubmed med mål om å finne oversiktsartikler som tar for seg sammenhengen mellom pasientdokumentasjon og kvalitet på behandlingen. Litteraturen viser at gode journalnotater har sammenheng med kvaliteten på helsehjelpen, men vi har ikke klart å finne noe spesifikt i litteraturen som viser effekt av nettopp det å skrive daglige journalnotat. God jounaldokumentasjon er også et lovkrav. For å danne oss en mening om hvor stort problemet var på hjertemedisinsk overvåkning, utførte vi en registrering over en 14 dagers periode, og undersøkte hvorvidt det var skrevet innkomstjournal, dagsnotater (antall) og epikrise på inneliggende pasienter. Ut fra vår registrering ser vi at skriftlig dokumentasjon når det gjelder pasienter som har under ett døgns liggetid, dvs de som bare trenger innkomstjournal og epikrise, er adekvat. Problemet oppstår når pasientene blir liggende over flere døgn. 34 % av dagsnotatene mangler og 70 % av pasientene har mangler i antall dagsnotater. Prosessindikatoren vi bestemte oss for å bruke var ”andel av det forventede antall daglige notater som har blitt journalført”. I samarbeid med avdelingsoverlegen vurderte vi ulike tiltak som kunne benyttes i kvalitetsforbedringsarbeidet. En kombinasjon av internundervisning og sjekkliste/reminder, samt engasjert ledelse, vil etter vår vurdering være det beste tiltaket. Undervisningen kan kombineres med morgenmøtene. På pasientlistene som brukes under previsitten/visitten kan en sjekkliste/reminder legges inn som et avkrysningssystem for ”ført daglig notat”. Det vesentlige for arbeidet er å engasjere alle legene, slik at de forstår nødvendigheten av en forbedring. Det er viktig at legene er delaktige i prosessen, og at de jevnlig informeres og motiveres. Innvendingene mot kvalitetsforbedringen slik vi ser det, vil være at det tar for mye tid og at legene ikke ser nytten av det. Vi tror og håper likevel at gjennomføring og oppfølging av tiltakene vil ha effekt, etter som avdelingsoverlegen er engasjert og tiltakene er lite tids- og kostnadskrevende.