Menneskelige feil i Helge Ingstad-ulykken - En casestudie av ulykken med fokus på menneskelige feil på individnivå og gruppenivå

Abstract

En natt i 2018 kolliderte to fartøy i Hjeltefjorden utenfor Bergen. Kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og Sola TS har vært en omtalt ulykke, som fant sted under relativt gode sjø- og værforhold. Til tross for de tilsynelatende gode forholdene, var situasjonen mer kompleks en først antatt. I dette forskningsprosjektet ser vi nærmere på menneskenes rolle i Helge Ingstad- ulykken. Studiens formål er å øke leserens forståelse av Helge Ingstad-ulykken som et resultat av menneskelige feil. Gjennom en casestudie av ulykken forsøker vi å forstå hvordan individene og gruppene tenkte og handlet denne ulykkesnatten. Studien baserer seg på to analysenivåer: individnivå og gruppenivå. Dette danner grunnlaget for oppgavens problemstilling: Hvordan kan vi forstå Helge Ingstad-ulykken som et resultat av menneskelige feil på individ- og gruppenivå? For å besvare problemstillingen er litteratur innenfor human factors og organisasjonsteori sentrale fagfelt. Studiens teoretiske rammeverk baserer seg på de nevnte analysenivåene, hvor hensikten er å øke forståelsen av hvordan individer fungerer alene og i grupper. På individnivå er litteratur om kognisjon og situasjonsforståelse sentralt for å studere hvordan menneskelige feil oppstår hos individer. Samtidig hjelper litteratur på gruppenivå oss å forstå hvordan individer påvirkes i interaksjonen med andre mennesker. Basert på det teoretiske rammeverket, har vi utarbeidet tre sentrale kategorier som danner grunnlaget for analysen og diskusjonen i oppgaven. Disse tre kategoriene er: oppmerksomhet, situasjonsforståelse og kommunikasjon. I denne studien har vi gjennomført en dokumentstudie av en rapport utarbeidet av Statens havarikommisjon for transport (SHT) og Statens havarikommisjon for Forsvaret (SHF). Rapportens tittel er “Delrapport 1 om kollisjonen mellom fregatten KNM Helge Ingstad og tankbåten Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden, 8.november 2018”. Vårt analysearbeid består av en reanalyse av denne rapporten, med formål om å gi ny innsikt om ulykken. Gjennom et utvidet teoretisk rammeverk forsøker vi å skape en bedre forståelse av ulykken som et resultat av menneskelige feil. Oppgavens analysedel baserer seg på de tre nevnte kategoriene fra oppgavens teoretiske rammeverk. Fra analysearbeidet ser vi at situasjonsforståelsen er en sentral faktor under alle tre kategoriene. Under kategorien oppmerksomhet viser det seg at individers oppmerksomhet er svært avgjørende for innhenting og forståelse av informasjon. Basert på oppmerksomheten og et lavt erfaringsnivå på KNM Helge Ingstad er situasjonsforståelsen på broen lav denne natten. Internt på fregatten dannes det tidlig et feilaktig bilde av situasjonen som viser seg å bli vanskelig å korrigere frem mot kollisjonen. Menneskets tendens til å bekrefte det en tror, gjør at ny informasjon tolkes slik at den passer med antakelsen de allerede har. Dette forgår både på individ- og gruppenivå under ulykken. Samtidig viser funnene at kommunikasjonen internt på fregatten og mellom partene var mangelfull og uklar. Mye tyder på at svekket kommunikasjonen skyldes antakelse av lik situasjonsforståelse, og manglende evne til å sette seg inn i andres situasjon. På denne måten oppstod det en lav kollektiv situasjonsforståelse mellom individene og partene i ulykken. På bakgrunn av disse funnene er det tydelig at både den individuelle og kollektive situasjonsforståelsen var lav denne natten. Gjennom en forståelse av hvordan individene og partene tenkte og handlet, kan vi forstå Helge Ingstad-ulykken som resultat av menneskelige feil.