Abstract
Tema: Flere og flere organisasjoner ser viktigheten av å lære av feil. Det har man spesielt sett i helsevesenet og luftfart (Kvalnes, 2017). Ambulanseskandalen i Sofienbergparken 2007 hvor ambulansepersonalet aktivt valgte å ikke ta med seg en skadet mann inn i ambulansen, og mirakelet på Hudsonelva 2009 hvor en pilot måtte lande et passasjerfly på Hudsonelva er to eksempler på relevansen av tematikken. Denne oppgaven handler om hvordan organisasjoner kan jobbe med å bruke feil som læringsmuligheter gjennom identifisering, analysering og bevisst eksperimentering med feil. Læring av feil er viktig fordi det ligger et stort læringspotensial og forbedringspotensial i situasjoner der feil har skjedd. Samfunnet er i stadig endring og hvis organisasjoner skal lykkes er de avhengige av å lære av feil (Cannon & Edmondson, 2005). Ved å identifisere og analysere feil har organisasjoner et bedre utgangspunkt for læring. Gjennom bevisst eksperimentering kan organisasjoner aktivt jobbe med å skape innovative løsninger, fordi organisasjoner får muligheten til å teste ut noe i en kontrollert kontekst. Organisasjoner oppfordres derfor til å jobbe systematisk med å lære av feil og bevisst eksperimentere slik at de kan feile på en intelligent måte. Det er allikevel mange organisasjoner som ikke lykkes med å systematisk jobbe med læring av feil (Cannon & Edmondson, 2005). Utgangpunktet for denne studien er å se på tematikken i organisasjonen Stanghjelpa som jobber med psykisk helse. Organisasjonen er et lavterskel tilbud til alle i Stange kommune hvor de jobber med psykisk helse, rusproblematikk og forbyggende arbeid. Problemstillingen er som følger: Hvordan foregår læring av feil i en organisasjon som jobber med psykisk helse? Problemstillingen prøves å besvares gjennom tre forskningsspørsmål: 1. Hva kjennetegner måten de arbeider på i Stangehjelpa? 2. Hvordan identifiseres, analyseres og eksperimenteres det med feil? 3. Hvordan legges det til rette for å lære av feil? Case og metode: Problemstillingen er undersøkt gjennom en kvalitativ case-studie i Stangehjelpa. Stanghjelpa er en organisasjon som arbeider med psykisk helse. Organisasjonen tar utgangspunkt i det humanvitenskaplige paradigmet og skiller seg i stor grad fra resten av helsevesenet som bygger på naturvitenskapen. Dette innebærer at de ikke bruker kartleggingsverktøy og setter diagnoser, men heller bygger på hva som er viktig for brukeren. Organisasjonen består av omtrent 30 ansatte fordelt på syv faggrupper som jobber etter en flat struktur. Tjenesten er basert på tilbakemeldinger, hvilket betyr at det alltid er rom for forbedring. Jeg gjennomførte åtte intervjuer på tvers av fem team, samt supplerte det med dokumentanalyser. Intervjuene tok utgangspunkt i temaene: praksis i Stangehjelpa, team og læring av feil. I sum ga det innsikt i hvordan organisasjonen jobbet med tematikken. Jeg foretok deretter en tematisk analyse av intervjuene med utgangspunkt i de teoretiske begrepene. Analysen av det empiriske materialet danner grunnlaget for å svare på problemstillingen og forskningsspørsmålene. Prosjektet har allikevel noen begrensinger knyttet til metodiske valg, rammene rundt studien og tidsdimensjonen. Hovedfunn: Prosjektet bidrar til rike innsikter i hvordan læring av feil foregår i en organisasjon. Studien indikerer at læring av feil skjer på flere nivåer i Stangehjelpa. Gjennom FIT (feedback informed treatment) identifiseres feil av terapeutisk karakter. FIT er et digitalt verktøy som brukes til å samle inn tilbakemeldinger fra klienter. Gjennom FIT får brukeren mulighet til å gi tilbakemelding på hvordan de har opplevd konsultasjonen. På bakgrunn av det generes en skåre. De negative røde skårene er de sakene som analyseres, for her ligger forbedringspotensialet. De røde sakene analyseres gjennom en rekke plattformer slik som teammøter, uformelle dialoger, gruppeveiledning og individuell veiledning. Ifølge Cannon & Edmondson (2005) har mennesker en tendens i begge disse prosessene til å skjule og ikke innrømme sine egne feil på grunn av sosiale barrierer. Funnene fra min studie indikerer at flertallet av de ansatte opplever det som uproblematisk å innrømme og snakke om egne feil. Dette som følge av trygghet på arbeidsplassen, og fordi dette er en del av måten de jobber på. Studien indikerer også at bevisst eksperimentering er noe de er opptatt av i organisasjonen. Tjenester blir kontinuerlig opprettet på bakgrunn av behov, og om tjenestene ikke benyttes avsluttes de. Det kom tydelig fram at dette var et viktig aspekt ved måten de jobber på i Stangehjelpa og at hele essensen ligger i å prøve og feile seg framover. Et annet viktig funn fra det empiriske materialet er knyttet til hvordan det legges til rette for å lære av feil. I lys av det teoretiske rammeverket påpekes en rekke utfordringer ved å jobbe tverrfaglig. I det teoretiske rammeverket påpekes det at det kan være vanskelig for mennesker å spørre om hjelp eller stille spørsmål, fordi en ikke vil virke inkompetent. I motsetning til dette fant jeg i min studie at disse utfordringene ikke er tilstede i organisasjonen, men heller at tverrfaglig samarbeid ga en bedre forståelse av brukerens sammensatte situasjon. De ansatte mener det ikke eksisterer et profesjonshierarki og at de på mange måter er profesjonsnøytrale. Det fremkommer også at terskelen for å spørre om hjelp eller stille spørsmål er relativt lav for de fleste. Dette skyldes blant annet at lederen fungerer som en rollemodell for de ansatte. Kort oppsummert indikerer hovedfunnene at organisasjonen lærer av feil gjennom de tre prosessene presentert i det teoretiske rammeverket til Cannon & Edmondson (2005). Disse prosessene bidrar til at organisasjonen lærer og har et utgangspunkt for å kontinuerlig forbedre praksisen sin.