Kartlegging av palliativ smertebehandling på sykehus for farmasøytisk vurdering av standardisering

Abstract

Hensikt: Overordnet mål med studien var å bidra til at palliative pasienter mottar spesialproduserte smertekassetter med riktig kvalitet til Patient Controlled Analgesia (PCA) raskere enn i dag. Per i dag finnes ferdigfylte morfinkassetter i styrker 2 mg/ml, 5 mg/ml og 10 mg/ml. Fra 2017 er ferdigfylte oksykodonkassetter 1mg/ml og 5 mg/ml tilgjengelige. Disse er holdbare i inntil 2 måneder og kan lagerholdes på avdeling og/eller apotek slik at de er tilgjengelige raskt etter ordinering. Alle andre smertekassetter må spesialproduseres av apoteket etter mottak av bestilling, noe som kan ta flere timer. Formålet skulle nås gjennom kartlegging av forskrivningspraksis av og ønsker om spesialproduserte smertestillende til PCA-behandling til pasienter ved Palliativ enhet ved Akershus universitetssykehus HF (Ahus) og Hospice Lovisenberg ved Lovisenberg Diakonale Sykehus (Hospice Lovisenberg). Denne informasjonen ble brukt som grunnlag til forslag om hvilke produkter man bør prioritere ved utarbeidelse av hovedforkrifter, og om det var produkter man bør vurdere sentralisert produksjon av i tillegg til de overnevnte konsentrasjonene av morfin og oksykodon. Metode: Prosjektet ble utført som en kvantitativ tverrsnittsundersøkelse i form av spørreskjema blant legene ved de to ovennevnte sentrene i perioden fra august 2016 til januar 2017. I tillegg ble alle bestillinger av smertekassetter fra 2016 fra disse sentrene registrert. Svarene fra spørreskjemaet ble analysert deskriptivt. Analyserte resultater ble vurdert opp mot analyserte bestillinger av smertekassetter. Resultater: Fem av syv leger fra Ahus og alle fire legene fra Hospice Lovisenberg svarte på spørreskjemaet. Ifølge legene fra Ahus var henholdsvis morfin, oksykodon og ketobemidon de tre oftest foreskrevne opioidene til parenteral bruk, mens de registrerte bestillingene viste at fentanyl var det tredje oftest bestilte opioidet. Ved Hospice Lovisenberg var morfin, oksykodon og hydromorfon oftest foreskrevne opioider i denne rekkefølgen ifølge legene og registrerte bestilingene. Legene ved Ahus mente at leveringstid fra apoteket og tilgang til ferdigfylte smertekassetter påvirket deres forskrivning av opioider i stor grad. Legene ved Hospice Lovisenberg mente derimot at leveringstid og tilgang til ferdigfylte smertekassetter påvirket deres forskrivningspraksis av opioider i liten grad. Alle legene sa at de manglet morfinkassetter i høyere konsentrasjoner, og 20 mg/ml og eventuelt 40 mg/ml ble identifisert som aktuelle konsentrasjoner for standardisering. I tillegg til oksykodonkassetter 1 mg/ml og 5 mg/ml mente legene at de manglet oksykodonkassetter i høyere konsentrasjoner, først og fremst 10 mg/ml, og muligens 20 mg/ml. Legene mente at midazolam 0,5 mg/ml, 1 mg/ml, 2 mg/ml og 5 mg/ml kunne vurderes for standardisering. Den mest bestilte konsentrasjonen av midazolam ved Ahus i 2016 var 1 mg/ml. Legene antok at esketamin i konsentrasjoner 2 mg/ml, 5 mg/ml og 10 mg/ml kunne være nyttige for standardisering. Resultatene viste at legene ved Hospice Lovisenberg oftere bestiller legemiddelblandinger enn legene ved Palliativ enhet ved Ahus. Den vanligst bestilte blandingen var morfin med midazolam, utover denne blandingen bestilte legene ulike blandinger både med tanke på innholdsstoffer og konsentrasjoner. Konklusjon: Som et resultat av studien blir det anbefalt å utarbeide hovedforskrifter for morfinkassetter 20 mg/ml og 40 mg/ml. Morfinkassett 20 mg/ml kan i tillegg vurderes for sentralisert produksjon. I tillegg anbefaler man å utarbeide hovedforskrift for oksykodonkassetter på 10 mg/ml, og for midazolam 1 mg/ml og eventuelt midazolam 5 mg/ml. På grunn av sprikende funn i studien kan man ikke komme med anbefalinger på egnede konsentrasjoner for kassetter med esketamin eller for kassetter med ulike blandinger. Etter utarbeidelse av anbefalt hovedforskrifter vil ventetiden på smertekassetter forkortes betydelig. Hvis noen av disse konsentrasjonene ville bli egnet for sentralisert produksjon, kunne pasientene starte med PCA behandlingen enda raskere.

Aim of the study: The overall aim of this study was to meet the needs of palliative patients for specially produced analgesics of the appropriate quality for Patient Controlled Analgesia (PCA) faster than today. Currently, pre-filled morphine-cartridges 2 mg/ml, 5 mg/ml and 10 mg/ml are available. From early 2017, pre-filled oxycodone-cartridges 1 mg/ml and 5 mg/ml have also been available. Shelf life of these cartridges is up to two months and they can therefore be stored at hospital departments/or pharmacy. These cartridges are immediately accessible. All other PCA-cartridges must be produced by the pharmacy after receipt of order, which may take several hours. The aim would be achieved by mapping prescribing practices and wishes for specially produced PCA-cartridges for the patients receiving PCA treatment at Palliative Care Unit at Akershus University Hospital and at Hospice Lovisenberg at Lovisenberg Diakonale Hospital. These information were used as a basis for suggesting products that should be prioritized in the preparation of Master Formula. Simultaneously, an assessment was made which products could be considered for centralized production. Materials and methods: The investigation was conducted as a quantitative cross-sectional survey of doctors at the two above-mentioned centres in the period from August 2016 to January 2017. In addition, all orders of PCA-cartridges from these centres during 2016 were registered. The answers from the questionnaire were analysed descriptively. The analysed results were compared with the orders of PCA-cartridges. Results: Five of seven doctors from Ahus and all four doctors from Hospice Lovisenberg answered the questionnaire. According to the doctors from Ahus, morphine, oxycodone and ketobemidone respectively were the three most frequently prescribed opioids for parenteral use, while the registered orders showed that fentanyl was the third most frequently ordered opioid. At Hospice Lovisenberg, morphine, oxycodone and hydromorphone respectively were the most often prescribed opioids according to the doctors and registered orders. The doctors at Ahus believed that delivery time from the pharmacy and availability of pre-filled PCA-cartridges containing analgesics influenced their opioids prescribing to a large extent. The doctors at Hospice Lovisenberg, on the other hand, believed that delivery time and access to pre-filled PCA-cartridges containing analgesics had little effect on their opioid prescribing practices. All doctors said they lacked morphine cartridges at higher concentrations, whereas 20 mg/ml and optionally 40 mg/ml were identified as appropriate concentrations for standardisation. In addition to existing oxycodone cartridges 1 mg/ml and 5 mg/ml, the doctors believed that oxycodone cartridges at higher concentrations are lacking, primarily 10 mg/ml and possibly 20 mg/ml. The doctors believed that midazolam 0.5 mg/ml, 1 mg/ml, 2 mg/ml and 5 mg/ml could be considered for standardisation. The most ordered concentration of midazolam at Ahus in 2016 was 1 mg/ml. The doctors assumed that esketamine at concentrations of 2 mg/ml, 5 mg/ml and 10 mg/ml could be useful for standardisation. The results showed that doctors at Hospice Lovisenberg more often ordered drug mixtures than the doctors at Palliativ Unit at Ahus. The most often ordered mixture was morphine with midazolam. In addition to this mixture, the physicians ordered other mixtures containing different ingredients and concentrations. Conclusion: Based on the study results, it is recommended to prepare the Master Formula for morphine cartridges 20 mg/ml and 40 mg/ml. Morfine cartridge 20 mg/ml can also be considered for centralized production. In addition, it is recommended to prepare the Master Formula for oxycodone cartridges 10 mg/ml, midazolam 1 mg/ml and optionally midazolam 5 mg/ml. Due to contradictory findings in this study, recommendations on suitable esketamin concentrations and different mixtures cannot be made. After development of the recommended Master Formulas, it is expected that the waiting time on PCA-cartridges will be significantly reduced. If any of these concentrations would be suitable for centralized production, it is expected that patients could start with PCA treatment even faster.