Abstract
Tema
Riktig kurveføring er en av de viktigste verktøyene for pasientsikkerhet. Vi ønsker å gjennomføre et kvalitetsforbedringsprosjekt for å redusere forekomst av feil i medisinkurver. Lovisenberg Diakonale Sykehus, medisinsk avdeling, er mikrosystem for dette prosjektet.
Kunnskapsgrunnlag
Feil i medisinkurver er vanlig, og konsekvenser kan være både helsemessige og økonomiske. Bruk av klinisk farmasøyt reduserer forekomst av medisineringsfeil, -reinnleggelser og bruk av primærhelsetjenester etter utskrivelse. Elektronisk kurve kan redusere forekomst av feil. Flere lover og forskrifter understreker behovet for korrekt medisinering og tilstedeværelsen av en korrekt utfylt medisinliste, blant annet Forskrift om legemiddelhåndtering §5 og §7.
Tiltak og kvalitetsindikatorer
For å redusere feil i kurveføring har vi foreslått flere ulike tiltak. Tiltakene vi mener er relevante er gruppebasert veiledning, individuell gjennomgang av kurver, vise til resultater og bedre samarbeid med helsepersonell. Vi har valgt prosessindikator i form av gjentakende opptelling av antall feil eller mangler på en medisinkurve som kvalitetsindikator. Andre resultatindikatorer er for ressurskrevende eller indirekte i forhold til målsettingen.
Organisering
Vi vil avvikle prosjektet over tolv uker, hvor en prosjektgruppe blir etablert fra dag én for å samle inn data og drive med forankringsarbeid. Det vil bli utført tre PUKK-sirkler mellom uke 5 og 12, hvor man oppsummerer og evaluerer en siste gang ved slutten av uke 12. Prosjektet forankres i ledelsen.
Diskusjon og konklusjon
Vi har hovedvekt på gruppeundervisning og individuell veiledning. Tiltakene er rimelige og gjennomførbare, men innebærer risiko for forbigående- eller manglende effekt. Videre oppfølging og kontroll kan være nødvendig etter prosjektslutt. Vi vurderer at prosjektet bør gjennomføres da det vil kunne ha god effekt og samtidig være kostnadseffektivt.