| dc.description.abstract | Sammendrag Fastlegeordningen ble innført i 2001 og har vært ansett som en vellykket helsereform. Vi har tatt for oss ledelse av denne ordningen sett fra kommunenes og fastlegenes ståsted, inspirert av en rapport fra Agenda Kaupang som i 2016 konkluderte med at «kommunen i liten grad benytter seg av dagens tilgjengelige virkemidler» for å lede legetjenesten, og at det å lede den kommunale legetjenesten til en viss grad handler «om at legene selv vil la seg lede». Problemstilling Leder kommunen fastlegeordningen og er fastlegene vanskelige å lede? Bakgrunn Samhandlingsreformen har ført til at oppgaver er overført fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Dette sammen med et økt fokus på koordinerte og helhetlige pasientforløp har satt større krav til kommunene og en velfungerende primærhelsetjeneste. Kommunen skal sørge for en forsvarlig fastlegeordning og legge til rette for samarbeid og integrering av fastlegen i den øvrige helse og omsorgstjeneste. Kommunen har utfordring med å få til denne integreringen og ta i bruk nødvendige virkemidler for å få dette til. Flere har dessuten tatt til orde for at fastlegeordning er i krise. Arbeidsmengden for legene har økt, det er rekrutteringsproblemer i flere kommuner og det forventes frafall fra ordningen dersom rammebetingelsene forblir uendret. Dette gjør det utfordrende for kommunene å lede fastlegeordningen. Vi har intervjuet fastleger og kommunerepresentanter for å finne ut hvordan kommunen leder fastlegene, hvordan de integrerer fastlegene i kommunens helse- og omsorgstjenester, hvilken rolle kommuneoverlegen spiller i ledelse av fastlegene og til slutt hva som skal til for at fastlegene lar seg lede. Metode Studien ble gjennomført med kvalitativ metode. Fokusgruppeintervjuene ble gjort i lokale samarbeidsutvalg, LSU, i 4 kommuner med over 15 000 innbyggere. utvalget faste representanter var informanter, det vil si fastlegerepresentanter, kommuneoverleger og kommunens lederrepresentanter, til sammen 20 deltagere. Vi har brukt LSU som en arena for å få innsikt i hvordan kommunene leder fastlegeordningen. Kommunene ble rekruttert via vårt kommuneoverlegenettverk og intervjuene ble gjennomført fra september 2017 til februar 2018. Intervjuene ble transkribert, kodet og analysert etter systematisk tekstkondenseringsmetode. Hovedresultater 1. Hvordan utøver kommunen sitt ledelsesansvar for fastlegeordningen? Innretningen av fastlegeordningen, med relativt sterk statlig styring og fastlegenes selvstendige faglige ansvar og driftere av egne kontorer, reduserer kommunens ledelsesansvar og handlingsrom. Tradisjonelt sett har fastlegene styrt seg selv, men flere kommuner har nå utarbeidet en plan for legetjenesten, er bedre til å involvere legene i planprosesser og etterspør legenes etterlevelse av fastlegeforskriften. Det er imidlertid satt av lite ressurser til dette arbeidet. Vår undersøkelse viser at det er flere områder der kommunen med fordel kunne ha tatt et større lederansvar for fastlegeordningen. Kommunene utøver sitt lederskap på ulik måte. Vi har sett på kommunens samhandlingsarenaer med fastlegene, hvordan kommunene bruker rammeverket i dialogen med fastlegene og hvilken styringsinformasjon som innhentes. Kommunene i vårt materiale, vektlegger lokalt samarbeidsutvalg, LSU, som rådgivende organ ulikt. Tre av kommunene ser på LSU som en viktig arena for ledelse, mens i en av kommunene prioriterer ikke leder av fastlegeordningen å delta i LSU. Kommunen er avhengig av at legenes representanter i LSU er bevist sin rolle som bindeledd mellom fastlegene og kommunen. Dette er ikke alltid tilfelle. Vårt materiale viser at en stor andel av fastlegene ikke møter i allmenlegeutvalget, ALU, og har dermed liten påvirkningsmulighet i kommunen. Samtidig blir legene lite tilgjengelig for innspill fra kommunens ledelse. De kommunene i vårt materiale som integrerer legene mest, registrer oppmøte i ALU og arbeider aktivt for å øke deltagelsen. En av kommunene har høy deltagelse på ALU fordi kommunen kombinerer møtene med «smågruppe» som gir legene kurstimer. Kommunen får samtidig en viktig dialogarena mellom fastlegene og kommunen. Hvor mye kommuneoverlegen er invitert av legene til å delta i ALU, varierer fra kommune til kommune. Kommunene har lite ressurser til årlig dialog med den enkelte fastlege. To av kommunene har hatt individuelle samtaler med leger eller legekontor og har positive erfaringer med dette. De fleste av legene er i utgangspunktet skeptiske til at kommunen skal blande seg inn i driften av kontoret og peker på at det ikke er rom for nye oppgaver og pålegg. Vi finner likevel at legene i en av kommune ser det som en fordel å få hjelp av kommunen til å klargjøre rammene for driften av legekontoret. Kommunene bruker i varierende grad avtaleverket som rammer for ledelsesdialogen med fastlegene. I en av kommunene som vi har intervjuet, har både legene og kommuneledelsen god kunnskap om regelverk og avtaler. Denne kommunen benytter avtaleverket i større grad i ledelsesdialogen enn de andre kommunene. To av kommune i vårt materiale uttrykker frustrasjon over uklart regelverk. Alle, både legene og kommunene, peker på at det faktum at legene ikke er fast ansatt, men styres gjennom avtale med kommunen skaper distanse mellom fastlegene og kommunen. Vårt materiale bekrefter at kommunene ikke systematisk innhenter styringsinformasjon om fastlegeordningen. Det synes som det er økende forståelse for at kommunene har nytten av slik informasjon hos legene i de kommunene som i utgangspunktet har tettest dialog med sine fastleger. 2. Hvilken rolle har kommuneoverlegen i ledelsen av fastlegene? Kommuneoverlegen synes å ha en viktig rolle i ledelsen av fastlegeordningen. Vi har derfor sett nærmere på hvordan kommuneoverlegens posisjon i kommuneorganisasjonen påvirker ledelsen av fastlegene. Fastlegene i alle fire kommunene ser på kommuneoverlegen som leder av fastlegeordningen, dette til tross for at ingen av kommuneoverlegene har et tydelig definert lederansvar. Kommuneoverlegens medisinske kompetanse og kjennskap til fastlegeordningen fremheves og skaper tillit mellom kommunen og fastlegene. Det at kommuneoverlegen ikke sitter i kommunens ledergruppe, er trolig med på å hindre bedre integrering av fastlegene i kommunehelsetjenesten. 3. Hvordan arbeider kommunene for at fastlegene skal bli bedre integrert i de øvrige helse- og omsorgstjenestene? Kommunene arbeider til dels i ulik grad og på ulik måte med å integrere fastlegene. Det synes imidlertid som om kommunene i de senere årene har blitt mer bevist på å integrere fastlegene, men kommunene påpeker at mangel på formelle møtearenaer er et hinder. En kommune arrangerer smågruppevirksomhet for sine fastleger og bruker denne arenaen til å få et tettere samarbeid mellom fastlegene og de øvrige tjenester i kommunen. En annen kommune peker på plan for legetjenesten som et godt verktøy for å bedre samarbeidet mellom fastlegene og resten av kommunen. Legene på sin side, sier at høy arbeidsbelastning reduserer deres mulighet til å delta i samarbeidsarenaer med kommunen. I hvilken grad kostnadene ved å involvere fastlegene er et hinder, får vi ikke frem i vårt materiale. 4. Hva gjør at legene lar seg lede? Legene er i utgangspunktet skeptiske til innblanding i egen praksis, men med økende kompleksitet og flere nye oppgaver i kommunens helsetjeneste, ser mange av fastlegene behov for å samarbeide med kommunen på et overordnet nivå. Fastlegene i vårt materiale uttrykker forskjellige holdninger til det å la seg lede av kommunen. Leger med lite kontakt med ledelsen er mer skeptiske til utøvelse av ledelse og redd for innblanding, enn leger som har tett oppfølging og er i dialog i vårt utvalg. Tillit og kompetanse er avgjørende for ledelse av fastlegeordningen og kommuneoverlegen er en viktig brobygger. Det er flere eksempler i materialet på hvordan kommuner kan engasjere fastleger. Kommunene forholder seg ulikt til fastlegeordningen, dette påvirker fastlegenes holdninger til kommunen. Det ser ut til at kommunen kan påvirke i hvilken grad fastlegene lar seg lede. Involvering, likeverdig dialog, at fastlegen har reel innflytelse og opplever seg som en viktig del av helheten er av betydning. Presset i dagens fastlegeordning gjør det vanskeligere for kommunen å motivere legene til å engasjere seg ut over egen praksis. Konklusjon Resultatene viser eksempler på god ledelse av fastlegeordningen, men også utfordringer og mangler ved kommunens ledelse. Det er til dels stor variasjon fra kommune til kommune på måten de forholder seg til fastlegene. Våre resultater viser at legene i ulik grad lar seg lede av kommunen og vi finner at dette delvis er en respons på kommunens måte å lede dem på. • Kommunene må prioritere ledelse av fastlegeordninger høyere enn tilfellet er i dag og avsette flere ressurser til dette. Det må gjøres tydelig hvem som er leder(e) og hvilken plass i kommuneadministrasjonen denne(disse) skal ha. • Den som skal lede fastlegeordningen bør ha medisinsk faglig kompetanse, god kjennskap til fastlegene hverdag og evne til å bygge gode relasjoner til fastlegene. • Kommuneledelsen må ha god kjennskap til rammer og avtaleverk som regulerer fastlegeordningen og viser respekt for fastlegens selvstendige faglige ansvar. • Kommunene bør i større grad enn i dag systematisk innhente styringsdata til bruk i ledelse og utvikling av fastlegeordningen. • Organiseringen av ordningen bør innrettes slik at fastlegene får reell innflytelse og har en stemme inn i kommuneledelsen. Avtaleverket rundt ALU og LSU bør endres for å sikre fastlegene reell innflytelse og kommunen reel styringsmulighet. • Kommunen som leder av fastlegeordningen bør i større grad ta på seg rollen med å ivareta fastlegene interesse i offentlige fora som samhandlingsutvalg med helseforetakene. • Kommunen bør etablere dialog- og samhandlingsarenaer som både legene og kommunen opplever som nyttige. Møteserie som gir tellende kurstimer for fastlegene er et eksempel på en arena som kan benyttes av kommunen. • Endringer i rammebetingelsen som gir redusert arbeidsbelastning for fastlegene, vil øke kommunens mulighet til å engasjere fastlegene i kommunens plan og utviklingsarbeid. | nob |