Abstract
BAKGRUNN Årlig fødes om lag 60.000 barn i Norge. Kunstig igangsetting av fødsel (induksjon) er økende, fra 12,5% i 2003 til over 20% i 2013 ifølge Medisinsk fødselsregister (MFR). Anbefalingen fra Norsk Gynekologisk Forening (NGF) er at fødselen kun bør induseres i de tilfeller hvor det gir en fordel for mor eller barn, fremfor å fortsette svangerskapet. Flere studier indikerer at induksjoner er mer ressurskrevende (Cammu 2002 og van Gemund 2003), resulterer i dårligere utfall for mor (Ehrenthal 2010, Grivell 2012 og Jonsson 2012), og trolig også innebærer dårligere resultat for barna (Boulvain, 2001). Induksjoner kan deles inn i medisinske og sosiale indikasjoner. I en oversiktsartikkel (Caughey, 2009) konkluderte forfatterne med at sosiale indikasjoner sannsynlig stod for en stor del av økningen av fødselsinduksjonene. Eksempler på begrunnelser for sosial indikasjon, er sliten mor og fødselsangst. I Medisinsk fødselsregister registreres antallet induksjoner, men ikke årsakene i sin helhet. Det er for eksempel ingen diagnoser for eget ønske og dårlig nattesøvn. Hensikten med denne masteroppgaven var å se om det var forskjell i ressursbruk mellom kvinner som fikk fødselsoppstarten igangsatt av sosiale versus medisinske årsaker. Dette ble gjort ved hjelp av fire forskningsspørsmål: Er det demografiske forskjeller mellom kvinner som blir indusert på sosial eller medisinsk grunnlag? Er det forskjell i ressursbruk mellom kvinner som får sin fødselsoppstart igangsatt på grunn av sosial indikasjon versus av medisinsk indikasjon? Er det forskjell i fødselsutfall for kvinner med sosial indikasjon versus medisinsk indikasjon? Er det forskjell i fødselsutfall for barn av mødre med sosial indikasjon versus barn av mødre med medisinsk indikasjon? METODE Kvinnene som ble indusert i perioden 01.01.13 - 31.12.13 ble identifisert i den elektroniske fødejournalen og databasen (Partus). Disse opplysningene ble kvalitetssikret med den elektroniske pasientjournalen (DIPS) og avdelingens Fødeprotokoll (manuell papirversjon). Induksjonene ble fortløpende inkludert. Indikasjon for induksjon ble ikke endret ved inklusjon i materialet. I 2013 ble 257 fødsler ble igangsatt. Kvinnene som fikk startet igangsettelse av fødsel fra svangerskapsuke 37 ble inkludert. Eksklusjonskriterier ble definert som fødsler indusert før svangerskapsuke 37 (13 fødsler) og intrauterine dødfødsler (6 fødsler). Materialet etter eksklusjon var 238 induksjoner. Kvinnene som fikk igangsatt sin fødsel ut fra medisinske årsaker, ble samlet i gruppen «medisinsk indikasjon». Kvinnene som hadde indikasjon: sliten mor, fødselsangst, tidligere traumatisk fødselsopplevelse og sosial årsak, ble samlet i gruppen «sosial indikasjon». STATISTIKK Forskjeller mellom sosiale og medisinske indikasjoner ved fødselsinduksjon ble analysert med Kji-kvadrat test for kategoriske data og Mann-Whitney-test for kontinuerlige variabler. Fisher´s eksakte test ble brukt ved kategoriske variabler når n<5 i en gruppe. Signifikant p-verdi for hypotesen ble satt til p<0,05. RESULTATER 29/238 (12,2%) av fødekvinnene fikk fremskyndet fødselen på sosial indikasjon og 209/238 (87,8%) fikk indusert fødselen på medisinsk begrunnelse. Det var en klar overvekt av flergangsfødende kvinner i den sosiale gruppen (p<0,01). Norske kvinner dominerte i all hovedsak den sosiale gruppen, mens ikke-norske kvinner hovedsakelig hadde medisinske problemstillinger, forskjellen var signifikant (p<0,02). De 29 kvinnene som ble indusert på grunn av sosial indikasjon, hadde nesten 4 polikliniske konsultasjoner flere, enn de kvinnene som fikk fødselen fremskyndet på grunn av medisinske årsaker, forskjellen i ressursbruken var signifikant (p<0,01). Dette til tross for at kvinnene i den sosiale gruppen (median 273) ble igangsatt 18 dager tidligere enn de gravide med medisinsk indikasjon (median 291). Derimot fikk kvinnene i den sosiale gruppen 18/29 (62,1%) ikke signifikant hyppigere epiduralanestesi (EDA) sammenlignet med kvinnene i den medisinske gruppen, 123/209 (58,9%), (p=0,74). De hadde også noe kortere liggetid, 3,0 dager i avdelingen, i motsetning til kvinnene som fikk fødselen fremskyndet av ulike medisinske årsaker som lå 4,0 dager, men forskjellen var ikke signifikant (p= 0,29). 4/29 (13,8%) av kvinnene med sosial begrunnelse ble forløst med akutt keisersnitt sammenlignet med 28/209 (13,4%) i den medisinske gruppen. Konklusjonen var ingen signifikant forskjell i forløsningsmetode mellom de to gruppene (p=0,95). Ved 16 av de 238 induksjonene ble det registrert komplikasjoner. I begge gruppene var det blødninger >1000 ml som dominerte, henholdsvis seks i den sosiale gruppen og fem i den medisinske gruppen. I gruppen med sosial indikasjon var det kun blødninger som var registret som komplikasjoner. Blødningene utgjorde en komplikasjonsforekomst på 6/29 (20,7%) i den sosiale gruppen. In den medisinske gruppen var det fem blødninger over 1000 ml og fem andre komplikasjoner. Forekomsten av komplikasjoner i den medisinske gruppen var 10/209 (4,8%), forskjellen var signifikant (p-verdi<0,001). I den sosiale gruppen var forekomsten av komplikasjoner over 4 (RR=4,3) ganger høyere enn i gruppen med medisinske indikasjoner. Av barn født av mødre i den sosiale gruppen ble 3/29 (10,3%) overflyttet Nyfødtintensivavdelingen sammenlignet med 18/209 (8,6%) av barn til mødre i den medisinske gruppen, men forskjellen var ikke signifikant (p=0,76). Studien vår viste ingen signifikant forskjell i apgar-score lavere eller lik 7 etter 5 minutter og den fikk heller ikke frem noen signifikant forskjell i fødselsvekten mellom gruppene, verken for singelton eller tvillinger. DISKUSJON Hovedfunnet var at kvinnene med sosial indikasjon hadde flere polikliniske konsultasjoner før forløsning, men tendens til kortere liggetid til tross for at de hadde noe flere komplikasjoner ved fødsel enn kvinnene med medisinsk indikasjon. Kvinnene igangsatt på sosialt grunnlag, var i all hovedsak norske og flergangsfødende. Studien viste en tendens til at moden livmorhals basert på Bishop s score var et kriterium for sosial indikasjon. I vårt materiale ble induksjon hovedsakelig utført på grunnlag av medisinske årsaker. Kun 12,2% av induksjonene hadde sosial indikasjon. Ut fra studien er det vanskelig å begrunne at forekomsten av induksjoner med sosial indikasjon skulle være betraktelig lavere ved Sykehuset i Vestfold enn for eksempel i Sverige (50%) (Ekéus 2016). Dette kan kanskje tyde på manglende aksept for sosial begrunnelse for induksjon. Fødselsinduksjonene ved Sykehuset i Vestfold 2013 viste at de kvinnene som ble indusert på grunn av sosial årsak, hadde nesten fire flere polikliniske konsultasjoner enn de som fikk fødselen igangsatt på grunn av medisinske årsaker. En årsak til større behov av polikliniske konsultasjoner, kan være et ønske fra kvinnen om planlagt keisersnitt på grunn av fødselsangst og tidligere fødselsopplevelser (Sjögren, 1997; Saisto, 2003; Kringeland, 2009 og Fuglenes, 2011). Tilsvarende behov av polikliniske henvendelser gjenfunnet i overgrepsstudien til Dahlø (2009). Kvinnene med sosial indikasjon hadde flere komplikasjoner enn kvinnene med medisinsk indikasjon. Det er tidligere gjort lignende funn av Grivell og kollegene (2012). Noe av forskjellen i komplikasjonsraten mellom gruppene i materialet vårt, kan muligens forklares ved en overhyppighet av tvillingsvangerskap i den sosiale gruppen. Rossen (2010) viste at tvillingsforløsninger hadde en tilnærmet risiko på nesten 7 (OR=6,9) for blødningstap over 1000 ml versus enkeltfødsler. I vårt materiale var det ingen forskjell mellom de nyfødte i gruppene, verken i barnas data eller i ressursbruk med hensyn til overflyttinger av de nyfødte til Nyfødtintensivavdelingen. KONKLUSJON Ut fra ressursbruken som fremkom i studien hadde kvinnene med sosial indikasjon og kvinnene med medisinsk indikasjon sammenlignbare kostnader ved induksjon.