Sammendrag
Bakgrunn
Forekomst av demens øker med alderen. Demens er et alvorlig helseproblem og den hyppigste årsaken til innleggelse på sykehjem. Omtrent 30 til 50% av alle som får en demenssykdom utvikler en eller annen form av uro (agitasjon) i sitt sykdomsforløp. Dette bidrar til redusert livskvalitet hos pasientene, pårørende og helsepersonell som har omsorg for dem. Det kan bli til en stor belastning for pårørende og pleiepersonell og en diagnostisk, terapeutisk og økonomisk utfordring. Vi trenger psykofarmakologiske og ikke-farmakologiske behandlingsalternativer til de eksisterende medikamentene, fordi de har begrenset effekt, tåles dårlig og kan føre til alvorlige bivirkninger. Det er behov for gyldige verktøy som måler agitasjon for å kunne bedre evaluere pasientene før behandling og følge dem opp under behandling, ikke bare i klinisk praksis men også i forskningssammenheng. De daglige rutinene på sykehjem med sine mange konkurrerende krav fører til at kortversjoner av slike instrumenter foretrekkes.
Formål
Avhandlingen har tre formål:
1) Evaluere effekten av okskarbazepin (OXC) i behandling av alvorlig agitasjon og aggresjon hos pasienter på sykehjem med Alzheimers sykdom eller vaskulær demens eller en blandingsform av begge.
2) Studere de psykometriske egenskapene av den norske versjonen av Brief Agitation Rating Scale (BARS): Vi testet påliteligheten / repeterbarheten (reliabiliteten) og gyldigheten (validiteten) i et utvalg av norske sykehjemspasienter og gjennomførte en faktoranalyse av BARS it et annet utvalg.
3) Teste reliabilteten og validiteten av den norske versjonen av Neuropsychiatric Inventory, Nursing-home Version (NPI-NH).
Metoder
Ad 1) Vi gjennomførte en dobbelblind, placebokontrollert multisenterstudie uavhengig av farmakologisk industri ved å randomisere 103 pasienter i 35 sykehjem enten til placebo eller OXC. Forandringen i agitasjons- og aggresjonsskårene på NPI-NH var det primære endepunktet. De sekundære endepunktene var forandringen på pleiernes total belastning målt med NPI-NH og forandringen i sum skåren av BARS.
Ad 2) BARS er en kortversjon av Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) som måler agitasjon ved demens. Vi undersøkte test-retest reliabiliteten og den indre konsistensen hos 56 sykehjemspasienter. Validitetsundersøkelsen utførte vi hos 138 pasienter. I validitetsundersøkelsen sammenliknet vi BARS skårene med NPI sub skala agitasjon/aggresjon og med Cornell Scale for Depression in Dementia: sub skala agitasjon. Dataene som vi brukte for å gjennomføre en faktoranalyse kom fra en studie som undersøkte bruken av tvang og overvåkning i norske sykehjem og som ble publisert av Øyvind Kirkevold et al. (2004). 1,870 sykehjemspasienter ble inkludert i analysen.
Ad 3) De psykometriske egenskapene av NPI-NH ble testet. Vi undersøkte inter-rater reliabiliteten mellom fagpersoner med forskjellige nivåer av helseutdannelse. Til dette formålet brukte vi kappa-statistikk. Femti pasienter ble inkludert og undersøkt av en lege som også skåret pasientenes atferd med BEHAVE-AD- og depresjonen med Cornell-skalaen. NPI-NH ble validert mot BEHAVE-AD.
Resultater
Ad 1) Etter åtte uker fant vi ingen statistisk signifikant forskjell mellom placebo- og OXC-gruppen. Placebogruppen viste en 36.3% reduksjon av agitasjons- og aggresjonsskåren på NPI-NH sammenliknet med 39.0% i den OXC-gruppen. Man kunne observere en trend til fordel for OXC- gruppen ved reduksjon av BARS-totalskåret (p = 0.07).
Ad 2) I reliabilitetsstudien var den gjennomsnittlige BARS-skåren 24.2 (SD 12.6), Cronbach's alpha var 0.76. Test-retest reliabiliteten målt med Spearman's rho var 0.64, og økte til 0.86 når vi slettet symptomet "klaging". Gjennomsnittsskåren av BARS i validitetsstudien var 19.7 (SD 11.5). Spearman's rho mellom BARS og NPI-NH, subskåren agitasjon/aggresjon, og agitasjonsspørsmålet i Cornell-skalaen var henholdsvis 0.55 og 0.52. Disse korrelasjonsverdiene forandret seg når vi kontrollerte for demensgraden målt med kliniske demensvurderinsgskalaen (KDV). Høyest korrelasjonen fant vi mellom BARS og NPI-NH/AA og mellom BARS og CSDD/A hos pasienter med KDV-skåre 2.
I faktoranalysen av BARS fant vi at skalaen består av tre komponenter. Den første faktoren kalte vi fysisk aggressiv atferd, den andre fysisk ikke-aggressiv atferd og den tredje
verbal agitasjon. Cronbach's alpha var henholdsvis 0.70, 0.78 og 0.46. En lineær regresjonsanalyse viste at dårligere fungering i dagliglivets aktiviteter (ADL) var relatert til fysisk aggressiv atferd og verbal agitasjon, mens økt alvorlighetsgrad av demens og bedre ADL-funksjon var assosiert med fysisk ikke-aggressiv atferd. I tillegg fant vi en positiv sammenheng mellom verbal agitasjon og mer bruk av legemidler.
Ad 3) Cronbach's alpha, som mål for den interne konsistensen av NPI-NH var 0.8. Kappaverdiene var, med unntak for en variabel, mellom 0.85 og 1.0 når man sammenliknet evalueringen utført av personer med forskjellig helseutdanning. Korrelasjonene mellom leddene i NPI-NH og BEHAVE-AD var mellom 0.38 og 0.72. De svakeste korrelasjonene fant vi mellom symptomer på depresjon og angst.
Konklusjoner
Vi fant ingen statistisk signifikant forskjell mellom OXC- og placebogruppen, men interessant var det at resultatene målt med NPI-NH og BARS var så forskjellige. Den norske versjonen av BARS er reliabel og valid og måler tre dimensjoner av agitasjon: fysisk aggressiv atferd, fysisk ikke-aggressiv atferd og verbal agitasjon. NPI-NH er også reliabel og valid når man undersøker atferds- og psykologiske symptomer hos sykehjemspasienter, men er ikke et verktøy som spesifikt måler agitasjon.
Background
Dementia is a serious health problem showing an increasing prevalence rate with increasing age. It is the main reason for institutionalizing elderly people. Disruptive and agitated behaviour affect 30 to 50% of all individuals with dementia at some point in the course of the illness. Such behaviour decreases the quality of life of patients and carers, puts heavy strains on relatives and professional carers and poses a diagnostic, therapeutic and economic challenge. There is a need for new psychopharmacological and non-psychopharmacological treatments, because the existing drugs have limited benefits and are associated with poor tolerance and serious side effects. Furthermore, there is a need for validated assessment tools to evaluate patients before therapy and during follow-up. Given the daily routine in nursing homes with many competing demands brief instruments are preferable.
Aims
The thesis had three aims:
1) To evaluate the effect of oxcarbazepine (OXC) in the treatment of severe agitation and aggression in patients residing in nursing homes with Alzheimer's disease or vascular dementia or a mixture of both.
2) To study the psychometric properties of the Norwegian version of the Brief Agitation Rating Scale (BARS) by performing a factor analysis on a large sample of Norwegian nursing-home patients and testing the reliability and validity on another sample.
3) To test the reliability and validity of the Norwegian version of the Neuropsychiatric Inventory, Nursing-home Version (NPI-NH).
Methods
Ad 1) We conducted an eight-week, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial carried out independently of the pharmaceutical industry, randomizing 103 patients in 35 nursing homes (NH) either to placebo or OXC. The change in agitation and aggression sub-scores on the NPI-NH was the primary outcome. The secondary outcomes were the change in the carers‘ total burden score measured by the NPI-NH and change in the BARS total score.
Ad 2) The BARS is a short form of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) that measures agitation in dementia. For the study of the reliability and validity of the BARS we investigated the test-retest reliability and internal consistency of the BARS on 56 nursing-home patients, and the validity of the BARS on 138 patients. In the validity study, we compared the BARS scores with the NPI-NH sub-scale Agitation/Aggression (NPI-NH/AA) and the Cornell Scale for Depression in Dementia sub-scale Agitation (CSDD/A).
Data used to perform a factor analysis came from a study that investigated the use of restraints and surveillance in Norwegian nursing-homes, published by Øyvind Kirkevold et al. (2004). 1,870 nursing-home patients were included in the analyses.
Ad 3) The psychometric properties of the NPI-NH were tested by establishing inter-rater reliability using kappa statistics. Fifty patients were included and examined by a physician, who also rated the patients‘ behaviour using BEHAVE-AD and the Cornell scale. Concurrent validity of the NPI-NH and BEHAVE-AD was analysed.
Results
Ad 1) After eight weeks, no statistically significant differences were found between the two groups for all outcomes. The placebo group showed a 36.3% reduction in agitation and aggression score on the NPI-NH compared to 39.0% in the OXC group. A trend was observed in favour of the OXC group in the reduction of the score on the BARS (p = 0.07).
Ad 2) In the reliability study, the mean BARS score was 24.2 (SD 12.6), Cronbach's alpha was 0.76; the test-retest reliability showed a Spearman's rho of 0.64, and increased to 0.86 when we deleted the item "complaining". Mean score in the validation study was 19.7 (SD 11.5). The BARS score correlated with the NPI-NH/AA and the CSDD/A scores, Spearman‘s rho 0.55 and 0.52 respectively. These correlations changed when controlling for the Clinical Dementia Rating Scale (CDR) stages. The highest correlations between the BARS and the NPI-NH/AA and the BARS and the CSDD/A were found among patients with CDR score 2.
Using an eigenvalue of ≥1, the exploratory factor analysis of the BARS revealed clusters in three dimensions of agitation. The first factor was named "physically aggressive behaviour", the second "physically non-aggressive behaviour" and the third "verbal agitation". Cronbach's alpha was 0.70, 0.78 and 0.46 respectively. Linear regression analysis showed that less able functioning in the activities of daily living (ADL) was positively associated with physically aggressive behaviour and verbal agitation, whereas increased severity of dementia
and better ADL functioning were associated with physically non-aggressive behaviour. In addition, verbal agitation had a positive relationship with a higher number of drugs taken per day.
AD 3) Internal consistency of NPI-NH, as measured by Cronbach's alpha was above 0.8. Inter-rater reliability was, except for one item, between kappa 0.85 and 1.0 across assessors with different levels of health education. All correlations between the NPI-NH and the BEHAVE-AD items were significant, ranging from 0.38 to 0.72. The weakest correlations were between items assessing affective and anxiety symptoms.
Conclusions
We could not find any statistically significant difference between the OXC group and the placebo, but, interestingly, the outcomes for reduction of agitation measured with the NPI-NH and the BARS differed. The Norwegian version of the BARS is a reliable and valid instrument to measure agitation in dementia and it measures three dimensions of agitation: physically aggressive behaviour, physically non-aggressive behaviour and verbal agitation. The Norwegian version of the NPI-NH is a reliable and valid instrument for assessing the syndromes of behavioural and psychological symptoms in nursing-home residents, but it is not a specific instrument for the measurement of agitation.