Abstract
Oppgavens tema er innføring av innsatsstyrt finansiering (ISF) og hvilke implikasjoner dette har for politisk styring og effektivitetsutvikling ved norske sykehus. Innsatsstyrt finansiering ble innført i Norge 1. juli 1997 og er en reform, eller en organisatorisk endring, som kan spores tilbake til en internasjonal utviklingstrend. Denne trenden er kalt New Public Management og representerer et endret syn på offentlig sektor. En sentral strategi innenfor denne trenden er å overføre modeller fra det private næringsliv til offentlig sektor. ISF innebærer at en gikk over fra rammefinansiering til delvis stykkprisfinansiering av sykehusene. Formålet med det nye finansieringssystemet, fra statens side, var først og fremst å oppmuntre fylkeskommunene og sykehusene til å øke antall behandlede pasienter uten at sykehusenes effektivitet ble redusert.
Dette temaet leder fram til to overordnede spørsmål som oppgaven søker å besvare: 1) Har innføringen av innsatsstyrt finansiering endret betingelsene for politisk styring?
2) Har innsatsstyrt finansiering medført en positiv utvikling i sykehusenes effektivitet?
Bakgrunnen for å stille seg nettopp disse spørsmålene er at det kan se ut til at ISF-systemet har medført noen utilsiktede, og dermed negative, konsekvenser. Mange norske sykehus sliter i dag med store underskudd, og selve produksjonen er dyr og ressurskrevende.
Det teoretiske rammeverket består av prinsipal-agentteori, som i utgangspunktet plasserer seg innefor en rasjonell retning, men er ikke helt rendyrket i sin form. Siktemålet med denne teorien er å etablere en generell forståelse av problemer knyttet til autoritetsforhold og delegering av ansvar. Tilnærmingen gir et bilde av hvordan rasjonelle aktører opptrer i ulike situasjoner. Teorien kritiseres for at den legger til grunn stiliserte forutsetninger, selv på områder hvor det eksisterer relativt komplekse handlingssituasjoner for aktørene. I tillegg benyttes momenter fra økonomisk produksjonsteori. Begrunnelsen for dette er at sykehusenes aktivitet er knyttet til tjenesteproduksjon.
Den metodiske tilnærmingen er kvalitativ, nærmere bestemt intervju. Det er i alt gjennomført 18 telefonintervjuer med de fleste av landets fylkeshelsesjefer. En del av analysen er en sekundæranalyse, hvor jeg baserer meg på data fra en undersøkelse om sykehusenes effektivitet fra 1992 til 1999.
Forklaringene er knyttet til variasjon i to uavhengige variabler; politisk styring og effektivitet. Politisk styring er definert som kontroll over budsjettkostnader og pasientsammensetning. Effektivitet defineres som teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet.
Det viser seg at sykehusene har økt sin aktivitet betraktelig etter innføringen av ISF. Sykehusene har altså svart staten med en kraftig overproduksjon når innsats medfører økte inntekter. Dette er i utgangspunktet ikke problematisk, men blir det i de tilfellene hvor sykehusene ikke klarer å dekke inn aktivitetsøkningen med økte inntekter. Dette har vært tilfelle ved mange sykehus og flere har bygget opp store underskudd siden 1997. Fylkeskommunene og staten kompenserer ved å dekke underskuddene og ved å gi tilleggsbevilgninger. Dette ser ut til å svekke budsjettdisiplinen.
Det viser seg også at utviklingen i kostnadseffektiviteten ved norske sykehus er svakt negativ. Når det gjelder teknisk effektivitet, så viser den en relativt sterk positiv effekt for noen type sykehus, mens den for andre ikke er signifikant forskjellig fra null. Det ser ut til at ISF som insentivordning ikke virker slik den er tilsiktet når sykehusene forholder seg til myke budsjettrammer. Det oppmuntrer ikke sykehusene til effektivitetsfremmende tiltak, dersom de legger til grunn at de vil få en kompensasjon.
Det ser dermed ut til at sykehusene motiveres av innsatsstyrt finansiering, men i en retning som svekker statens kostnadskontroll. ISF-ordningen virker dermed ikke som tilsiktet, og det trengs justeringer av systemet for å få det til å få det til å fungere. Særlig har staten og fylkeskommunene en utfordring når det gjelder budsjettdisiplin.