Abstract
SAMMENDRAG
Oppgaven setter politisk styring av fordelinger av helseressurser i møtet med frontteknologi i en normativ kontekst.
Utgangspunkt er tatt i en sak fra 96; Professor Ingrid Matheson fikk støtte av daværende helseminister Gudmund Hernes på at utgifter til utprøvende kreftbehandling i utlandet skulle refunderes. Dette etter at en rekke medisinske sakkyndige, samt ankeinstanser hadde sagt nei. Saken vakte sterke reaksjoner. Blant annet ble det hevdet at det var urettferdig og i strid med målsettingen om likebehandling. Saken avspeiler et fremdeles høyaktuelt tema.
Man har sett et tiltakende teknologisk driv i og rundt helsevesenet de siste årene. Til den nye teknologien er det knyttet sterke forventninger men også sterk skepsis. Jaget etter det nye skaper nye behov og dette skaper press på knappe ressurser i helsevesenet. Medisinsk teknologi handler ikke bare om apparater og maskiner, det handler også om nye teknikker og prosedyrer, kort sagt om operasjonell bruk av nye teknikker og teknologier.
Utfordringen med rettferdig fordeling og styrt innføring av teknologi beskrives i en normativ kontekst. Det normative har sin styrke i å klarlegge hvilke verdier som råder, vurdere hva som er riktig og galt, og påpeke hva som er ønsket utvikling i henhold til gitte verdier. John Rawls er en teoretiker som har skrevet mye om samfunnsinstitusjonenes legitimitet knyttet til fordelingen av primære goder. I oppgaven er det to tilnærminger som brukes. Det ene er hans beskrivelse av de to trinn i prosessen om etablering av fordelingsinstitusjoner som har legitimitet i kraft av å være rettferdig. Først identifiseres noen få bærende prinsipper som alle kan enes om, til tross for mange sterkt motstridende men rimelige syn på fordeling. Dernest institusjonaliseres de grunnleggende prinsippene. Til slutt må det være trekk ved disse institusjonene som justerer for opprettholdelse av legitimiteten til systemet.
I oppgaven brukes også hans teori om refleksiv likevekt, ikke som en idealtype men for å forklare utviklingen av den norsk prioriteringsmodellen for rettferdig fordeling av helsetjenester i ettertid.
Hva gjør man når godene som skal fordeles er knappe, og behøver de å være det i et verdens rikeste land? Knappheten beskriver avstanden mellom det som kan tilbys, teknologisk, og det som er mulig å tilby, gitt de økonomiske og etiske begrensningene. Da blir det påkrevd å prioritere. Å prioritere betyr å si nei til noe etterspurt. Men hvilke kriterier er valgt for å skille ut hvem som skal få først? To offentlige utvalg har jobbet med dette i henholdsvis i 1987 og i 1997. De to såkalte Lønning-utvalgene (begge ledet av Inge Lønning) som tok for seg prioriteringsutfordringer og hvilke verdier som burde styre fordeling av helsegoder. De kom fram til tre kriterier: Alvorlighetskriteriet, nyttekriteriet og kostnadseffektivitetskriteriet. Dette med kostnader ble betydelig sterkere betont i det andre utvalgets utredning. Dette er identifiseringsstadiet hos Rawls. Oppgaven beskriver videre hvilket gjennomslag disse utvalgene har hatt i lovverk og praksis, fra de var en styringsambisjon til de var en del av det etablerte styringssystemet. Dette er en del av institusjonaliseringen i henhold til Rawls. Målet med styring av helsevesenet er å sikre en rettferdig fordeling. Det normative fundamentet til Lønning-utvalgene bygger på likhetsverdien.
Likhetsverdien er utfordrende i forhold til operasjonalisering. Det er dessuten tre former som nærmest konstant ligger og påvirker ulikheter i helse. Disse er sosial ulikhet, geografisk ulikhet og aldersulikhet.
Skal lik tilgang bety at alle skal ha like mye helse, at alle skal få like mye helsetjeneste eller er det andre bedre operasjonaliseringer? Utvalgets valg av operasjonalisering av likhet er at alle skal kunne få så mye helsetjenester at de skal kunne nå det nivået av helse som de har forutsetninger for.
Videre diskuteres utfordringen med politisk styring for opprettholdelse av legitimitet gjennom justering på tre ulike arenaer; rettighetslovgivning, åpenhet rundt prioriteringer, og generelt om teknologien er styrbar og om hvilke evalueringsverktøy som finnes. Dette er justeringsfunksjonen i henhold til Rawls.
Rettighetslovgivning kan være bevisst styring eller symbolpolitikk alt etter om det knyttes opp til lovgitt plikt til å yte helsetjeneste og om det finnes klageadgang. Åpenhet er en forutsetning for den korrigerende debatt, men det argumenteres for at for mye fokus kan virke sykeliggjørende. Teknologistyring er utfordrende; kan teknologien styres? Hva med forskning, skal den også styres? Til slutt i oppgaven beskrives kort utfordringen med evaluering av tiltak. Hva som kan måles og hva det eventuelt er lags informasjon det gir oss for å justere kursen videre er vesentlig for måloppnåelse av de kroterier man styrer etter, og for å fastslå om styringssystemet er effektivt.